Множество мужчин понимают, что выявленный на ранних стадиях рак простаты хорошо поддаётся лечению всеми доступными методами. Но также большинство мужчин беспокоит вопрос о том, насколько тяжелы побочные эффекты любого метода лечения. И для подобных опасений есть основания, так же как и недопонимания в том насколько часто в действительности подобные осложнения встречаются, какова их истинная тяжесть и, что может быть сделано для того, чтобы снизить количество побочных эффектов и облегчить их тяжесть. Большая часть осложнений, которых опасаются пациенты, встречаются в основном не так часто и не в такой тяжелой форме, как можно подумать. Как уже было обговорено технические усовершенствования как в оперативном так и в радиационном методах лечения позволили значительно улучшить результаты лечения. Исследователи по-прежнему усилено работают над тем, чтобы предотвратить многие осложнения. В этой главе будет рассмотрена реальная статистика осложнений лечения локализованного рака предстательной железы, а также пути минимизации их влияния на Вашу повседневную жизнь.
Термин «расстройства мочеиспускания» включает в себя множество различных проблем с мочевыделением. Самая распространенная из них это , которое может колебаться от небольшого подтекания мочи до тотальной потери контроля над мочеиспуканием. Но также термин «расстройство мочеиспускания» подразумевает и другие состояния, которые значительно могут повлиять на качество повседневной жизни. В их числе ирритативные расстройства, включающие в себя учащенное мочеиспускание, неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию и боль во время мочеиспускания.
является самым частым осложнением для мужчин, подвергшихся радикальной простатэктомии. Хирургическая техника играет важную роль в результате лечения, ключ к сохранности нормального мочеиспускания заключается в бережном удалении опухоли без воздействия на сфинктер мочевого пузыря. Но следует учитывать и состояние мочеиспускания до операции. Если у Вас уже были какие-либо проблемы с мочеиспусканием или удержанием мочи, то трудно будет достичь лучших результатов после операции. В среднем до 25% мужчин после 6 месяцев с момента операции отмечают у себя подтекание мочи или же тотальное недержание с необходимостью использование специальных впитывающих подкладок, к двум годам процент таковых снижается до 10. Помните, тем не менее, что определение очень субъективно, и степень недержания, как возможное следствие операции, нельзя определить для каждого индивидуально.
Дистанционная лучевая терапия может воздействовать как на мочевой пузырь, так и на уретру, вызывая также воспаление и отек простаты. Большинство симптомов со временем купируются, как с помощью терапевтических мер, так и без них вовсе: около 45% мужчин отмечает у себя ирритативные расстройства мочеиспускания после 6 месяцев с момента лечения, а через год у большинства из них подобная симптоматика исчезает. Однако у некоторых мужчин расстройства мочеиспускания сохраняются, и около 10% пациентов по-прежнему требуется лечение по этому поводу даже через 2 года после лечения.
Расстройства мочеиспускания после брахитерапии чаще всего более тяжелые вследствие обширной травматизации тканей простаты после имплантации радиоактивных зерен. Более 70% пациентов в течение 6 месяцев после брахитерапии требуется медикаментозная корректировка расстройств мочеиспускания. Но количество таковых снижается до 25% или даже менее в течении последующих 2-х лет.
Некоторые пациенты могут наблюдать эпизоды спонтанного появления в течение нескольких лет после лучевой терапии, что является следствием того, что отдаленный эффект радиации приводит к повышенной хрупкости и кровоточивости сосудов мочевого пузыря. Если эпизоды кровотечения повторяются, то обычно и проводят для того, чтобы определить является ли кровотечение следствием лучевой терапии или же какого-либо более серьезного состоянии. Обычно кровотечение останавливается самостоятельно, но иногда приходится прибегать к различным процедурам, для устранения источника кровотечения.
Поскольку расстройства мочеиспускания, вызванные лучевой терапией носят ирритативный характер, то для купирования их можно использовать средства улучшающие мочеотделение. Например, тамсулозин, теразозин или другие альфа-блокаторы, обычно назначают пациентам в течение нескольких недель после лучевой терапии с постепенной отменой их в зависимости от состояния симптоматики. Помните, что препараты, улучшающие эректильную функцию, могут взаимодействовать с альфа-блокаторами, поэтому сообщите Вашему врачу, если Вы таковые принимаете.
В тяжелых случаях может возникнуть необходимость установки катетера или резекции части отекшей простаты, но подобное встречается реже по мере улучшения методов лечения. Так же как и навыки хирурга, умение и опыт онколога-радиолога могут повлиять на тяжесть и продолжительность побочных явлений, как и на полное их отсутствие.
В случае персистирующего существуют малоинвазивные методы улучшения работы сфинктера. После введения в уретру коллагена просвет уретры частично сужается, что делает подтекание мочи более затруднительным. Хотя более 50% отмечают улучшение состояния после данной процедуры, эффект от неё длится недолго, так что этот метод нельзя считать оптимальным на длительное время.
Более долговременный эффект наблюдается после специальных хирургических вмешательств. Самое простое из них часто используется у женщин с проблемой . Метод основан на теории, что повреждены сфинктер не способен противостоять повышению давления в брюшной полости, что приводит к недостаточности сфинктера и подтеканию мочи. Специальная петля (слинг), выполненная из силикона или реже из собственных тканей, проводится под уретрой и прикрепляется к мышцам или костям, снижая, таким образом, нагрузку на уретру при повышении внутрибрюшного давления. Улучшения после слинговой опреации отмечали более 70% мужчин, перенесших простатэктомию, хотя только половина из них заявляет о полном излечении после 4-х лет. У перенесших же лучевую терапию улучшение в мочеиспускании отмечалось только в 30% случаев, а полное излечение через четыре года наблюдения было в ещё меньшем проценте. Самым частым осложнением слинговой опреации является необходимость повторного вмешательства с целью корригирующего натяжения петли. Также может произойти эрозия слинга или его инфицирование, что потребует повторного вмешательства. Тем не менее, подобная операция была бы весьма полезна для пациентов с после простатэктомии.
Около 5% мужчин после простатэктомии ни один из вышеприведенных методов не позволяет избавиться от . В этих случаях предусмотрена возможность установки искусственного сфинктера уретры. Вокруг уретры устанавливается специальная сжимающая манжета, под кожу мошонки устанавливается кнопка управления. До тех пор пока кнопка не будет нажата, манжета, будучи плотно сомкнута, удерживает мочу в мочевом пузыре. Как только кнопка активирована, манжета расслабляется и моча проистекает из мочевого пузыря.
В основном, все мужчины, которым был установлен искусственный, сфинктер вполне удовлетворены результатом. Однако и здесь могут быть различные осложнения, требующие хирургического вмешательства. Но несмотря на это, несмотря на неестественность акта мочеиспускания в данном случае, большинство пациентов довольны результатом операции.
Термин кишечные расстройства подразумевает под собой различные состояния: диарею и учащение стула, недержание стула или неспособность контролировать опорожнение кишечника, кровотечение из прямой кишки. Почти все из них проявляются как следствие дистанционной лучевой терапии, нежели каких-либо других методов, но все же с улучшением методов расчета дозировки и планирования лечения процент подобных осложнений с каждым годом уменьшается. Как Вы можете помнить из нашего краткого урока анатомии, простата прилежит задней своей поверхностью непосредственно к передней стенке прямой кишки. Во время простатэктомии повреждения стенки прямой кишки встречаются не так часто, и кишечные расстройства в первые несколько недель после операции чаще всего являются некой формой привыкания тела к изменениям внутри него, в частности, к увеличению пространства в малом тазу вследствие удаления простаты. Лучевая терапия же может привести к значительным повреждениям прямой кишки, приводя, в конечном счете, к тем осложнениям, что были перечислены выше. При стандартной процедуре лучевой терапии радиационному излучению подвергаются значительные по площади зоны в теле человека. Не удивительно, что самая большая частота осложнений связанных с кишечными расстройствами встречается после лучевой терапии. К тому же состояние кишечных расстройств со временем не только не улучшается, но и может ухудшиться, так как эффект радиации со временем аккумулируется. Через 2 года после лечения около 10 % пациентов отмечают у себя диарею хотя бы раз в неделю. Тогда как процент мужчин с жалобами на кишечное кровотечение с 5% в период непосредственно после лечения через 2 года возрастает до 25%.
Те же показатели после 3Д-комфорной лучевой терапии значительно ниже, но и здесь сохраняется тенденция к росту процента кишечных кровотечений со временем. В противовес сказанному стоит отметить, что процент подобных осложнений после лучевой терапии с модулированной интенсивностью значительно ниже и со временем остается на уровне 5%.
Кишечные расстройства после брахитерапии встречаются реже, чем при дистанционной лучевой терапии и, что более важно, через год состояния имеют тенденцию к стабилизации и процент их снижается со временем.
С улучшением техники и методов планирования дозировки количество осложнений со стороны кишечника будет уменьшаться. В настоящее время, как и при любой другой процедуре, многое зависит от навыков и опыта врачей.
К сожалению, спектр возможных методов лечения кишечных расстройств после лучевой терапии не так уж широк. Необходимо тщательно следить за диетой, прежде всего избегать употребления продуктов, раздражающих кишечник, но также следует учесть, что полное исключение из диеты клетчатки и грубой пищи может привести к запорам, что в свою очередь может стать причиной кишечного кровотечения. Поэтому в данном вопросе нужно консультироваться не только с лечащим врачом, но и с диетологом.
В различных исследованиях, опубликованных в медицинской литературе, можно найти данные об эректильной дисфункции после лечения рака простаты, значительно разнящиеся в своих показаниях от 2% до 98%. Но следует учесть несколько моментов. Прежде всего, какой метод лечения был подвергнут анализу. Например, если это касается радикальной простатэктомии, то прежде всего надо разделять нерво-сберегающую простатэктомию и обычную. Если иннервация при операции была нарушена, то ожидать возникновения бессмысленно. Поэтому нерво-сберегающая простатэктомия приобретает все большую популярность в последнее время.
Так что данные исследований, проведенных более 10 лет назад, скорей всего рассматривали в основном обычную простатэктомию.
При брахитерапии и IMRT радиация фокусировано воздействует на ткани простаты, что приводит к меньшим нежелательным повреждениям. Осложнение в виде эректильной дисфункции при данных также могут варьироваться в сравнении со стандартной дистанционной лучевой терапией.
Второе на что следует обратить внимание это то, что исследователи подразумевают под эректильной дисфункцией. Касается ли это только естественной ? А если пациент применяет различные препараты и механические устройства? Нормальной считается достаточная для проведения полового акта. Но зачастую тяжело отличить истинную эректильную дисфункцию от индивидуальных сексуальных расстройств, которые могут значительно варьировать от пациента к пациенту.
И, наконец, третий фактор – время. После простатэктомии со временем процент эректильной дисфункции у пациентов снижается, тогда как после лучевой терапии обычно процент таковых остается либо стабильным или же имеет со временем тенденцию к росту. Таким образом, время является важным фактором, который не следует забывать.
Вооружившись полученной информацией, взглянем теперь на цифры. Независимо от метода операции или точности дозировки при лучевой терапии, почти все мужчины после первичного лечения рака простаты испытывают трудности с в течение первых нескольких месяцев. Причина этому проста: нервы и сосуды, участвующие в нормальном процессе , очень хрупки, и малейшая их травма приводит к нарушению естественных процессов. Тем не менее, почти у всех мужчин с сохранной иннервацией в течение года эректильная функция улучшается по сравнению с ранним послеоперационным периодом.
У более чем 50% мужчин через год после нерво-сберегающей простатэктомии эректильная функция возвращается к исходному уровню, через 2 года процент этот возрастает до 75% (Помните, что можно лишь вернуться к изначальной функции до операции, но никак не улучшить её). Процент пациентов с эректильной дисфункцией после лучевой терапии ниже, чем после простатэктомии, но со временем число их не уменьшается, или даже, наоборот, увеличивается. После брахитерапии проблемы с встречаются у 25% пациентов, тогда как после стандартной лучевой терапии у 50%. Через 2 года состояние улучшается у незначительного количества пациентов.
Проблема состоит в том, как же сравнить истинное значение данных показателей. 2 самых важных фактора, которые следует учесть, это метод лечения и состояние эректильной функции до лечения. Методы, не рассчитанные на снижение количества побочных эффектов, конечно же приведут к менее положительным результатам. Если восстановление эректильной функции будет иметь для Вас важное значение, то убедитесь заранее, что метод, на который Вы согласны, может обещать сохранность эректильной функции, а врач в достаточной мере владеет методом.
Но также важно с реальной точки зрения осознавать, чего следует ожидать от лечения. Если у Вас имеются какие-либо сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на эректильную функцию, то восстановление после лечения будет более сложным. Диабет, заболевания сосудов, курение и даже некоторые лекарства могут привести к сексуальным расстройствам, и после травмы генитальной области, вызванной лечением, на полное восстановление эректильной функции с таким перечнем заболеваний могут уйти годы.
В 1998 году на рынок вышел замечательный новый препарат. Известный как силденафил (Viagra), препарат стал первым лекарством одобренным Американской ассоциацией питания и медицинских препаратов в качестве средства для лечения эректильной дисфункции. При сексуальной стимуляции силденафил, как и 2 препарата, выпущенных позднее, тадалфил (Cialis) и варденафил (Levitra), расслабляют мускулатуру полового члена, позволяя крови поступать в его пещеристые тела. Как и при естественной , специальные клапаны блокируют обратный отток крови из полового члена, что приводит к . В среднем препараты начинаю действовать через час после приема. Эффект силденафила и варденафила длится около 8 часов, а тадалафила около 36 часов. Более 75 % мужчин, которые прошли методы лечения, призванные сохранить , отмечали положительный эффект от приема данных препаратов. Однако применять эти средства могут не все. Множество мужчин с ишемической болезнью сердца принимают препараты, содержащие нитраты. Препараты для улучшения эректильной функции могут взаимодействовать с нитратами и стать причиной опасного снижения артериального давления. Также они могут взаимодействовать и с альфа-блокаторами, которые зачастую применяются у мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и после некоторых видов лучевой терапии, особенно, брахитерапии. Поэтому проинформируйте Вашего врача обо всех препаратах, которые принимаете.
Интересно, что последние данные указывают на то, что применение данных препаратов способствует скорому восстановлению после первичного лечения. Как упоминалось ранее, даже, если иннервация во время операции не была нарушена, может пройти около года до восстановления изначальной эректильной функции. Тем не менее, как было установлено ежедневное применение препаратов, которые облегчают возникновение могут ускорить процесс восстановления эректильной функции. Хотя подобная практика применяется все шире и шире в различных центрах, клинические исследования только подходят к тому, чтобы рассчитать оптимальную дозу и режим употребления данных препаратов. Поэтому в данном вопросе следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Также следует помнить, что препараты не являются «восстановительными», не следует пытаться купить их более дешевые аналоги, распространяемые, например, в сети Интернет.
Если таблетки не помогают, или применение их ограничено медицинскими противопоказаниями, существует ряд альтернативных методов лечения, которые могут оказаться весьма полезны. Поскольку применение их более трудоемкое, чем принятие таблеток, то обычно их оставляют «про запас». И, если Вам придется прибегнуть к какому-либо из этих методов, то помните, что до появления силденафила в 1998 году, эти методы были основными в лечении эректильной дисфункции, так что достоинства их нельзя приуменьшать.
Основным принципом работы силденафила и его аналогов является облегчение притока крови к половому члену, что с успехом применяется и в других методах.
MUSE – (Medicated Urethral System For Erections) это небольшая гранула размерами около половины рисового зернышка, которая вводится в отверстие уретры с помощью специального аппликатора. В отличие от таблеток, сексуальная стимуляция в данном случае не требуется, хотя некоторая мануальное вспоможение позволит достичь полной . обычно наступает через 10 минут после введения гранулы и действует от 30 до 60 минут. Около 40% применявших средство отмечают положительный эффект, но результат зачастую нестабилен. Часто встречаются осложнения в виде местных реакций, особенно чувство жжения, и мужчины прекращают применение данного средства.
Caverject то же самое средство, что применяется и при использовании гранул MUSE, но осуществляется путем инъекции непосредственно в половой член. Эффект его также начинается через 10 минут после инъекции и продолжается около получаса. Хотя 90% мужчин заявляют о положительном эффекте после применения препарата, но как можно легко себе представить не все пациенты с восторгом воспринимают необходимость проводить самостоятельно инъекции непосредственно в половой член, так что курс лечения данным методом обычно недолог.
Принцип действия вышеупомянутых препаратов схож с таковым у силденафила и его аналогов, но местное применение позволяет не беспокоиться о взаимодействии с другими препаратами.
Для тех же кто не желает или не может применять данные препараты есть варианты выбора.
Наиболее распространенный из них это вакуумная помпа. Для достижения требуется усиленный приток крови к члену и уменьшенный ее отток, что достигается и при помощи вакуумной помпы только на этот раз механическим путем. В специальную пластиковую трубку, запаянную с одного конца. Из данной трубки воздух при помощи насоса откачивается, что создает вакуум и усиливает приток крови к члену. Но если вакуум нарушен, из-за оттока крови нарушается. Поэтому на основание члена надевается специальное резиновое кольцо, способствующее прекращению оттока крови от полового члена и сохранению .
Около 80% мужчин находят результат использования данного прибора удовлетворительным, но использование его также обычно не продолжительно, с одной стороны часть пациентов считает прибор громоздким и неудобным, основная же часть с другой стороны находит подобную неестественной.
Сжимающее кольцо на основании полового члена ухудшает кровоснабжение полового члена в целом. Поэтому сразу после полового акта сжимающее кольцо необходимо немедленно удалить, дабы не вызвать осложнения.
Последним методом лечения эректильной дисфункции является хирургическая установка пенильных имплантов. Есть несколько видов имплантов, но наиболее естественный из них – трехкомпонентный. По всей длине полового члена устанавливается продольная пластиковая трубочка, небольшой баллон, наполненный жидкостью, устанавливается за брюшной стенкой, а в мошонку – кнопка, управляющая работой импланта. наступает только после нажатия кнопки, когда жидкость из баллончика устремляется к пластиковой трубке в половом члене.
Операция по установке импланта проводится под общей анестезией, так что мужчинам с противопоказаниями к общей анестезии операцию провести будет невозможно. В определенном проценте случаев в работе импланта могут быть обнаружены некоторые неисправности, что может потребовать повторной операции. Конечно, присутствие инородного тела может стать причиной дискомфорта. Тем не менее эффективность работы импланта приближается к 100%, около 70% мужчин остаются довольны работой импланта даже через 10 лет использования.
Потеря способности к оплодотворению может не беспокоить в значительной мере пациентов с раком простаты. Однако, всё увеличивающийся процент молодых мужчин с диагностированным раком предстательной железы, а также тенденция к «старению» отцовства, заставляют задуматься о серьёзности проблемы.
Несмотря на все усилия и радиологов, практически невозможно сохранить фертильность и зачать ребенка самостоятельно после первичного лечения рака простаты. Во время простатэктомии удаляется не только простата но и прилегающие семенные пузырьки. Семенные пузырьки – небольшие образования, лежащие у основания мочевого пузыря. Совместно с простатой они участвуют в выработке семенной жидкости, которая является питательно средой для сперматозоидов.
Операция делает эякуляцию невозможной, так что сперма физически не может покинуть пределов тела мужчины. Но это не означает потери оргазма, без эякуляции мужчина испытывает так называемый «сухой оргазм».
При лучевой терапии фертильность почти всегда нарушена. Простата, подверженная радиации почти всегда не в состоянии вырабатывать нормальную семенную жидкость. Вдобавок к этому выработка сперматозоидов в мошонке может быть также нарушена при облучении яичек, что встречается не так часто при правильно подборе доз радиации.
Для мужчин, которые желают завести детей после лечения рака простаты, оптимальным решением было бы воспользоваться банком спермы. При этом сперма замораживается в жидком азоте, сохраняя свою способность к оплодотворению после разморозки. Около 50% сперматозоидов восстанавливают свою активность после размораживания и пригодны для искусственного оплодотворения.
Ряд центров обычно предлагает протестировать сперму в цикле заморозки-разморозки и выявления состояния сперматозоидов после, что позволит Вам быть уверенным в пригодности метода для Вас. Результаты искусственного оплодотворения сперматозоидами после заморозки аналогичны таковым при оплодотворении сперматозоидами заморозки не подвергавшимся.
Как альтернативный может выступать метод непосредственного извлечения из тканей яичка. Сперматозоиды извлекаются из тканей яичка и подготавливаются к искусственному оплодотворению, которое в данном случае носит название интраплазматической инъекции спермы. При этом в яйцеклетку под микроскопом вводится сперматозоид. При формировании эмбриона, он имплантируется на поверхность женской матки. Хотя методы искусственного оплодотворения постоянно совершенствуются, процент успешных интраплазматических инъекций спермы все ещё ниже 50. А если при радиационной терапии были повреждены и ткани яичка, то извлечь пригодные для оплодотворения сперматозоиды будет крайне сложно.
Как мы уже поняли, некоторые осложнения связанные с нарушением , мочеиспускания и кишечными расстройствами, являются нормой после первичного лечения рака простаты. Но следует также знать, что нормально, а что требует медицинского вмешательства.
Если Вы отмечаете хотя бы один из следующих симптомов, немедленно обратитесь за помощью к своему лечащему врачу.
|
Симптомы |
Опасность |
|
, длящаяся более 4-х часов, похолоднение и синюшность полового члена после применения вакуумной помпы |
Гипоксия может вызвать повреждение тканей. |
|
Невозможность самостоятельного мочеиспускания или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. |
Остаточная моча может стать причиной инфекции мочевого пузыря и почек. |
|
Задержка стула более чем 4 дня. |
Застой стула может стать причиной повреждения и инфицирования кишки. |
|
Чрезмерная или неконтролируемая диарея |
Потеря воды из-за диареи может привести к дегидратации, головокружению, слабости и потере сознания. |
|
Кровотечение из прямой кишки или мочевого пузыря. |
Потеря крови может стать причиной серьёзных осложнений. Сгустки вом пузыре могут блокировать естественный пассаж мочи. |
Более щадящие методы лечения рака простаты постоянно разрабатываются, однако первоначальная цель у них одна – избавление пациента от рака простаты. При выборе метода лечение учитывайте и те побочные эффекты, которые они могут в себе нести, и с какими из них Вы сможете смириться, а с какими нет. Этот выбор целиком и полностью лежит на Вас и никто за Вас его сделать не может.