При ранних стадиях рака простаты первичное лечение имеет большие шансы на излечение, при чем подавляющее большинство из них проживает более 5 лет. Но опухолевый процесс может медленно развиваться и после радикальной терапии, было установлено, что у 30% после 5-летнего рубежа отмечаются признаки рецидива заболевания.
Подъем уровня в сыворотке крови первый признак рецидива заболевания, который предшествует каким-либо клиническим проявлениям. Какое же повышение уровня считать клинически значимым? И в каком случае будет необходимо дополнительное лечение? И какое лечение в таком случае выбрать?
В этой разделе будет рассказано, что происходит, когда уровень повышается после радикальной простатэктомии или лучевой терапии, и почему вторичное местное лечение может быть полезным.
Измерение уровня широко применяется как метод оценки прогресса заболевания.
вырабатывается всеми клетками простаты, а не только раковыми клетками.
Иногда раковые клетки могут распространяться за пределы железы. И таким образом при радикальной операции или лучевой терапии не все опухолевые клетки уничтожаются. Эти клетки в некоторых случаях начинают размножаться и вырабатывать в том количестве, которое можно зарегистрировать лабораторными методами.
на самом деле не является маркером прогрессирования заболевания, а есть показатель активности клеток простаты. Но так как рост активности клеток простаты кореллирует с вероятностью прогрессирования заболевания, контроль уровня может помочь в диагностировании прогрессирования заболевания.
Как бы то ни было, для того чтобы зафиксировать рост уровня нужно знать его начальный показатель.
После простатэктомии уровень снижается до нерегистрируемого уровня и обычно, в зависимости от отдельно взятой лаборатории, описывается в пределах менее 0,05 или 0,1 нг/мл. Фактически это уровень близкий к нулю, но, к сожалению, это не значит, что уровень не может не подняться вновь. В тоже время уровень не всегда снижается к нулю после лучевой терапии, поскольку не все клетки предстательной железы погибают во время лечения. И хотя уровень может быть разным в различных случаях, подобные показатели сразу после лечения являются наименьшими и считаются отправной точкой в дальнейшем мониторинге состояния заболевания.
Как уже говорилось, из-за разницы в методах лечения начальный уровень после первичного лечения может быть разным, различными являются и критерии рецидива заболевания. Так для больных после хирургического лечения широко принятым показателем рецидива считается рост уровня выше 0,3 нг/мл, зафиксированный как минимум 2 раза подряд с интервалом не менее 2-х недель в одной и той же лаборатории. В случае же с лучевой терапией клинически значимым считается повышение уровня зафиксированное 3 раза подряд с интервалом не менее 2-х недель между каждым замером в одной и той же лаборатории. Важно делать анализы именно в одной и той же лаборатории, поскольку результаты исследования могут колебаться от лаборатории к лаборатории в зависимости от обстоятельств.
Причина по которой необходимо выполнять несколько анализво подряд кроется в том, что после лучевой терапии может наблюдаться «скачок» уровня , который затем приходит к нормальному уровню. Если только однажды уровень при исследованиях был выше нормы, то вероятно, что данное исследование было выполнено в момент «скачка», что может привести к некоторым заблуждениям. Подобный скачок уровня обычно происходит в период между 12 месяцами и 2-мя годами после первичного лечения. В случае подъёма уровня до критических чисел, врач может посчитать это достаточным для начала дальнейших курсов терапии. Следует помнить, что это один из многих факторов, которые определяют результаты дальнейшего лечения. Стадия заболевания, уровень до лечения, общее состояние здоровья, ожидаемая продолжительность жизни это те ключевые факторы, которые определяют агрессивность заболевания в целом, так что необходимость вторичного лечения может возникнуть даже и при подъеме уровня ниже классических стандартов.
С другой стороны, если уровень превышает обозначенные ранее числа, это еще не означает, что положение Ваше отчаянное. Последние исследования показали, что подобные мониторниговые пробы не всегда отражают истинное состояние заболевания.
Допустим, что один человек был подвергнут лучевой терапии с модулированной интенсивностью (intensity-modulated radiation therapy (IMRT)). И уровень сразу после лечения составлял 0,15 нг/мл. По истечению 9-ти месяцев уровень медленно поднялся до 0,45 нг/мл. Но у его брата, который тоже был подвергнут IMRT, при начальном уровне 0,32 нг/мл по истечению тех же 9-ти месяцев кровень составил также 0,45 нг/мл. Находятся ли они в одинаковых положениях? Является ли тот факт, что у одного из двух братьев прирост был значительно быстрее, клинически значимым?
Скорость прироста уровня после простатэктомии или лучевой терапии важный фактор, определяющий насколько агрессивно проявляется процесс после лечения, и насколько агрессивного лечения он может потребовать.
При анализе нескольких сот клинических случаев, было установлено, что вне зависимости от метода лечения, у мужчин, чей уровень удваивался в течение 3-х месяцев была больше вероятность погибнуть от данного заболевания, чем у тех, чей уровень удваивался в течение 10 месяцев и более.
Обращаясь опять же к нашему гипотетическому случаю, можно сказать что у первого из братьев процесс более агрессивен. Что же касается второго, то ему необходимо динамическое наблюдение, для определения дальнейшей тактики лечения.
Однако, скорость прироста не всегда бывает равномерной. Так что даже, если прирост показателей в данный момент времени у Вас происходит медленно, продолженный мониторинг уровня обязателен в любом случае. Если уровень продолжал оставаться в пределах нормы и не возрастал длительно, каждый подъем уровня должен рассмаотриваться как вероятная активизация опухолевого процесса.
Нет определенных правил в том, сколько раз и когда надо контролировать уровень , но большинство исследователей могут с уверенностью сказать, что чем чаще проводятся исследования и чем больше период подобного мониторинга, тем вероятнее будет осуществлен контроль заболевания.
В конце концов, лишь один из факторов, определяющих необходимость инициации вторичного лечени. Вам и Вашему врачу необходимо будет взвесить большое количество факторов, чтобы определиться с дальнейшей тактикой лечения.
Если уровень пациента стал подниматься после радикальной простатэктомии, то, как один из лучших методов лечения, следует рассмотреть так называемую «спасительную» лучевую терапию.
При данной методике дистанционная лучевая терапия проводится в зоне бывшего нахождения простаты, в надежде эрадикации оставшихся раковых клеток предстательной железы (не рассматривается , так как тканей простаты, куда вводятся радиоактивные зерна, просто нет). Однако применимо это не ко всем. Если есть явные признаки распространения опухоли за пределы зоны нахождения простаты, если рак распространился в регионарные лимфоузлы, сумма Глисона до операции была 8 — 10, то скорее всего данный метод лечения является менее подходящим. Пятилетнее безрецидивное течение заболевания чаще бывает у мужчин с уровнем до лечения ниже 1,0 нг/мл, чем у тех, чей уровень был соотвественно выше 1,0 нг/мл.
Так что, если Вы и Ваш врач считаете, что подобный метод лечения идеально для Вас подходит, то начать лечение лучше до того, как уровень поднимется выше 1,0 нг/мл. Осложнения лучевой терапии могут оказаться очень тяжелыми и суммироваться с теми, что произошли после простатэктомии. Обсудите с врачом, каких последствий следует ожидать от лечения. В некоторых случаях до или во время лучевой терапии может быть подключена гормонотерапия, что также может повлечь за собой ряд нежелательных эффектов. Поскольку анатомия в данном случае изменена, а опухоль зачастую не визуализируется доступными методами и не пальпируется при пальцевом исследовании, онколог-радиолог должен балансировать между разрушением клеток рака и повреждением здоровых тканей. В очередной раз навыки и умения врача будут играть не последнюю роль в результатах лечения.
В некоторых случаях, особенно, когда опухоль является высокоагрессивной, может быть принято решение о прохождении лучевой терапии сразу после простатэктомии. Подобная практика получила название адьювантной терапии, которая обычно начинается после 6-ти недель после операции и не относится к «спасительной» лучевой терапии, которая в свою очередь применяется в случае подъёма уровня .
Зачастую, одним из ключевым фактором в выборе первичного метода лечения между и простаэктомией и лучевой терапией является возможность дальнейшего вторичного лечения. Поскольку лучевая терапия становится причиной большого повреждения тканей, то вторичное хирургическое лечение становится затруднительным. Поэтому множество мужчин предпочитают в качестве первичного лечения выбрать простатэктомию, только вследствие того, что после нее возможна лучевая терапия в случае рецидива заболевания. При использовании современных методов, таких как 3d комфорная лучевая терапия, IMRT, местное повреждение тканей обычно минимально, что позволяет добиться хороших результатов после «спасительной» простатэктомии. Большинство исследований показывает, что если до лучевой терапии опухоль была потенциально курабельной, то простатэктомия после хорошо применима. В случае же, если опухоль признана изначально весьма злокачественной (высокая сумма Глисона или распространение в лимфатические узлы), то скорей всего операция будет малоэффективна.
Тем не менее, даже и при лучших условиях пострадиационная простатэктомия остается сложной операцией и может привести к проблемам с мочеиспусканием и эректильной дисфункции, поэтому число хирургов, берущихся за такие операции не так велико.
Пятилетнее безрецидивное течение заболевания при использовании брахитерапии после дистанционной лучевой терапии отмечается в среднем у 50% пациентов. Данная процедура применима только в случае опухолей, ограниченных пределами простаты. Исследования показали, что у мужчин с более низким уровнем и суммой Глисона до первичного лечения результаты брахитерапии после лучевой терапии лучше. Осложнения брахитерапии в данном случае менее тяжелые и частые по сравнению с другими методами. Однако некоторые исследования показали, что после «спасительной» брахитерапии встречается практически в 25% случаев.
Криотерапия – метод лечения, открывающий многие возможности, особенно для пациентов со многими отягощающими заболеваниями, которые затрудняют восстановление после оперативного лечения. При этом у 40% пациентов наблюдался 5 летний безрецидивный период. Однако, поскольку данный вид лечения не вызывает гибели всех оставшихся клеток предстательной железы, уровень обычно не снижается до нуля, что порой затрудняет оценку результатов лечения. Чем ниже начальный уровень и сумма Глисона тем лучше результаты лечения.
Осложнения криотерапии не такие тяжелые как после простатэктомии или лучевой терапии. Тем не менее процент эректильной дисфункции после криотерапии весьма высок, так же как боли в тазу или прямой кишке. Поскольку тяжесть осложнений пропорциональна объёму тканей, подверженных криотерапии, то умение хирурга играет не последнюю роль в результатах лечения.
Подводя итоги обзора вторичных методов терапии, модно сделать два основных вывода.
Первый – очень большую роль играет профессионализм врача, что влияет значительно на результаты и осложнения лечения.
Второй – чем ниже уровень до лечения и степень распространения опухоли, тем лучше результаты вторичного лечения.