Существует 3 весьма различные тактики ведения начального этапа лечения рака простаты: активное ожидание, хирургические методы лечения и лучевая терапия. Хирургия и лучевая терапия признанные эффективные методы начального лечения. Результаты их характеризуются излечением локализованного рака простаты более чем в 90% случаев. Необходимо ли Вам немедленно прибегнуть к какому-либо методу лечения или же Вы кандидат для активного наблюдения. Отдавая предпочтение какому-либо методу лечения, следует понимать не только природу рак простаты, но и то, что из себя представляет выбранный метод лечения, и как он проводится.
клетки рака простаты
Известно, что в некоторых случаях рак простаты прогрессирует значительно медленней и некоторые мужчины менее подвержены заболеванию раком и риску смерти от рака простаты. Если бы лечение было простым и имело малое количество осложнений, то такая тактика, как активное наблюдение, конечно, не могла бы сравниться с соответствующим лечением рак простаты. Но, как будет описано ниже, методы лечения рака простаты весьма травматичны и могут сильно изменить привычный образ жизни пациента. Поэтому определить, когда же именно следует приступить к лечению, может быть одним из самых непростых решений.
Тактика активного наблюдения или вооруженного ожидания в последние годы становится все более актуальной для категории мужчин, которые по тем или иным причинам решают не подвергаться оперативному лечению или радиационной терапии. Также есть мнения, что активное наблюдение есть часть предоперационной подготовки. Правда же в том, что для некоторых пациентов, у которых рост опухоли очень замедлен или же рак находится в начальных стадиях, инвазивные методы лечения не имеют глубокого смысла. Вместо этого они могут постоянно наблюдаться у , регулярно проверяя уровень или же проходя пальцевое ректальное исследование.
В добавок к этому использование УЗИ, , сцинтиграфии костей тела или МРТ определяют состояние заболевания в динамики и необходимость начинать лечение.
Активное наблюдение также вариант ведения больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, влияющими отрицательно на продолжительность жизни.
Необходимо ли Вам активное наблюдение? Ответ на этот вопрос можно получить только после полного курса обследования и консультации с врачами. Этому вопросу были посвящены 2 обширных исследования, которые показали, что такая тактика предпочтительней для мужчин старше 65 лет и для мужчин с высокодифференцированным раком простаты. Говоря прямо, риск смерти у многих из них от сопутствующих заболеваний бывает зачастую выше, чем риск смерти от рака простаты.
Другой фактор, который не могут не учитывать доктора, это насколько здоровы Вы в целом, то есть состояние Вашего организма. Многие методы лечения рак простаты весьма травматичны, и чем более здоровы Вы будете до лечения, тем легче его будет перенести и тем лучше будут результаты лечения. Если в данный момент времени Вы страдаете от тяжелых сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистых, длительно сохраняющейся артериальной гипертензии, Ваш врач может предложить Вам воздержаться пока от лечения с целью избежать потенциально опасные осложнения.
Каждый человек уникален, и нет такой волшебной формулы, которая бы подсказала, возможно ли в Вашем случае придерживаться тактики активного наблюдения. После обстоятельного разговора с врачом и взвешивания всех за и против в выборе методов лечения, может быть, Вы будете готовы прийти к какому-либо решению.
Прежде чем мы углубимся в описание деталей хирургического и радиационного лечения, нам необходимо ознакомить Вас с тем, где находится простата, какова её функция, какие ткани и органы её окружают. Это поможет Вам не только понять каким образом проводятся различные методы лечения, но и почему хирурги и радиологи уделяют так много внимания усовершенствованию своих навыков и методов, стремясь к максимальному эффекту с минимальными побочными эффектами.
Анатомия органов таза мужчин
Простата – это небольшая, мягкая по консистенции железа, сопоставимая по размерам с грецким орехом, расположенная под мочевым пузырем кпереди от прямой кишки. Уретра, полая трубка, расположенная по всей длине полового члена, выводящая наружу мочу и сперму, проходит непосредственно через простату.
После того как почки отфильтровывают продукты жизнедеятельности из крови, образовавшаяся моча скапливается в мочевом пузыре. В нормальных условиях уретральные сфинктеры, представляющие собой мышечные тяжи в основании мочевого пузыря и сразу под простатой, остаются плотно закрытыми и расслабляются только во время мочеиспускания. Во время простатэктомии, после того как железа уже удалена, мочевой пузырь низводится до места, где была прикреплена простата. Если во время операции или облучения происходит повреждения сфинктера, то в дальнейшем это может осложниться явлениями или же, наоборот, хронической задержки.
Располагающиеся сразу над простатой семенные пузырьки, представляют собой маленькие железы, которые секретируют около 60% веществ, входящих в состав спермы. Установлено, что в 10% случаев при раке, происходит инвазия в семенные пузырьки, что означает, что рак распространяется либо непосредственно в пузырьки, либо в окружающую их клетчатку, так что обычно семенные пузырьки удаляются во время простатэктомии или же также подвергаются облучению во время радиационной терапии. Удаление простаты и семенных пузырьков делает мужчину стерильным.
По бокам простаты располагаются нервы, контролирующие эректильную функцию. При их повреждении, что было обычно при простатэктомии до середины 1980-х годов, эректильная функция утрачивалась. Это не влияло на сексуальное влечение, но повреждения нерва приводило к эректильной дисфункции.
И, наконец, сразу позади простаты и мочевого пузыря находится прямая кишка, конечный отрезок кишечного тракта, заканчивающийся анальным сфинктером. Кишечное содержимое медленно продвигается по просвету кишки, и в нормальных условиях через прямую кишку и анальный сфинктер регулярно осуществляется стул. Повреждения прямой кишки, происходящее чаще при лучевой терапии, нежели чем при простатэктомии, могут привести к некоторым осложнениям с кишечником, включая кровотечение, диарею или даже неотложные состоянии.
Суть хирургического вмешательства при рак простаты прост: изолировать опухоль и удалить её. К сожалению, как показывает практика не все так просто.
На самом деле термин «рак простаты» вводит в заблуждение, правильно было бы говорить «раки простаты». В отличие от рака груди, который произрастает из одного очага, злокачественные образования простаты представляют собой множественные очаги, расположенные в тканях простаты. Таким образом удалить просто опухоль представляется невозможным. Вместо удаляется весь орган и даже часть прилежащих образований, как, например семенные пузырьки.
Чаще всего операция, которая называется «радикальная позадилонная простатэктомия», выполняется посредством разреза по срединной линии живота и простата, расположенная позади лонной кости (отсюда и термин «позадилонная»), удаляется. Как уже говорилось выше, уретра представляет собой полую трубку, проходящую по всей длине полового члена, служащая для выведения мочи из мочевого пузыря. Следовательно сразу после удаления простаты хирург должен наложить соединение мочевого пузыря и уретры так, чтобы самостоятельное мочеиспускание не было нарушено.
Помните, что обычно проходит несколько дней прежде чем тело успеет привыкнуть к новым условиям и, поэтому хирург на несколько дней должен будет установить или дренаж в мочевой пузырь. Таким образом моча может самотеком эвакуироваться из мочевого пузыря в собирательный мешок, оставляя таким образом сфинктер мочевого пузыря незадействованным. Катетер обычно устанавливается на неделю или 10 дней и, после того как швы заживут, катетер будет удален и самостоятельное мочеиспускание станет вновь возможным. Катетер должен быть удален врачом или медсестрой.
Другой вид операции, который называет радикальная промежностная простатэктомия, в наше время выполняется уже не так часто. При данной операции доступ к простате осуществляется через промежность, то есть пространство между мошонкой и анальным отверстием. Хотя при этой процедуре кровопотери обычно ниже, чем при вышеописанной, большинство утверждают, что таким образом тяжелее осуществить обзор близлежащих тканей и структур и становится тяжелее сохранить как мочеиспускательную, так и эректильную функцию.
В последние годы было внесено несколько усовершенствований, которые были призваны улучшить результаты операции и снизить количество побочных эффектов. Общепризнанной является проблема нерво-сберегающей простатэктомии. Как отмечено было выше, нервы, контролирующие эректильную функцию, расположены по бокам от простаты. Если не уделять этому особое внимание, чаще всего после простатэктомии развивается эректильная дисфункция. Нерво-сберегающая простатэктомия была впервые предложена в 1980-х годах, и с тех пор практикуется и совершенствуется тысячами по всему миру. Но это не означает, что она выполняется всегда. С целью неповреждения иннервации, хирург должен аккуратно выделить от простаты самый её край. Это непростая тема для дискуссии, поскольку если в тканях, не подвергшихся удалению будут клетки рака, то в дальнейшем они могут стать причиной прогрессирования заболевания. Если рак простаты распространился за ее пределы, то скорее всего сохранить иннервацию будет невозможным. Очевидно, что, зная о возможности не сохранения иннервации, Вы учтете это при выборе метода лечения. Однако не всегда или МРТ могут определенно указывать на наличие распространения рака простаты за ее пределы, и окончательное решение о сохранении иннервации или же нет должен будет принять хирург во время операции.
В целом, решение о попытке выполнения нерво-сберегющей операции должен принимать пациент, ведь только он может знать, насколько важно для него сохранить эректильную функцию. Однако окончательное решение все же за хирургом, основанное на его многолетнем клиническом опыте и суждении спциалистов клиники. Помните, что основная цель операции – избавить Вас от болезни. Если хирург решит, что нет возможности сохранить иннервацию, то нервы не будут сохранены.
Нервы подобны электрическим проводам. Их функция заключается в передаче нервных импульсов, которые приводят мышечные клетки к сокращению. Если нерв погиб или пересечен, то мышца не может работать из-за отсутствия стартового импульса. Теоретически, так же как электрик может заменить поврежденную проводку, хирурги могут заменить и поврежденные нервы. На практике конечно же, не все так просто.
Как уже неоднократно говорилось, нервы контролирующие эректильную функцию распологаются по бокам предстательной железы. Чаще всего эти нервы пересекаются или удалются вместе с простатой. Однако несколько лет назад хирурги стали искать способы замены поврежденных нервов нервами с других участков тела. По данным результатов исследования около 30% мужчин заявляют о восстановлении приблизительно через 6 месяцев, и у более чем 50% из них наступает после приема различных препаратов.
Из-за того, что для проведения данной процедуры требуются специальные навыки, имплантация нервов практикуется крайне редко. К тому же, пациенты перенесшие данную процедуру, будут находится под наблюдением в хирургическом отделении дольше из-за дополнительной операции по иссечению имплантируемого нерва с других участков тела, что потенциально может увеличить риск послеоперационных осложнений. Следовательно, в первую очередь следует рассматривать возможность проведения нерво-сберегающей операции, а имплантацию нерва, как дополнительный вариант.
В стандартной позадилонной простатэктомии доступ к простате производится путем вертикального разреза длиной около 10 по срединной линии живота. Широкий доступ позволяет хирургу осмотреть все внутренние органы, так же как и окружающие их сосуды и нервы. Но в 1990-х годах хирурги стали выполнять малоинвазивные хирургические методы для простатэктомии, как это делалось до этого для удаления червеобразного отростка или желчного пузыря.
При лапароскопической операции на передней стенке живота делается четыре или пять мелких надрезов не более полутора сантиметров. Через каждый разрез хирург вводит узкие приспособления с миниатюрными камерами с/или небольшими хирургическими инструментами, прикрепленными на конце, что позволяет хирургу оперировать внутри тела без большого разреза брюшной стенки. Дальнейшие улучшения данной техники привели к созданию роботизированного интерфейса, где хирург управляет руками робота, который уже контролирует камеру и инструменты, выполняя таким образом операцию под дистанционным управлением.
Преимущества лапароскопической хирургии очевидны: меньшие разрезы, меньшая инвазия ведут и к меньшим кровопотерям и к уменьшению количества дней, проведенных в больнице. Таким образом, вследствие того, что данная процедура является более многообещающей, чем стандартная «открытая» простатэктомия и процесс обучения её навыкам менее долгосрочен, подобная операция становится более и более актуальной.
Если лапароскопическая операция выполняется опытным, высококвалифицированным хирургом, то результаты такой операции могут быть такими же, а может даже и лучше, благодаря своей малой инвазивности, чем при стандартной простатэктомии. Но опять же решение в пользу какого-либо метода лечения принимать Вам.
В каждой области нашей жизни мы признаем, что некоторые люди выполняют свою работу лучше, чем другие, благодаря своему опыту или же врожденному таланту. То же можно сказать и про хирургов. Да, еть установленные стандартизированные методики, которые должен уметь выполнять любой компетентный хирург. И нет никакой гарантии, что даже если операцию будет выполнять самый лучший хирург в мире, исход операции будет лучше, чем у того, чьи операции можно пересчитать на пальцах одной руки.
Простатэктомия, как и многие хирургические операции, очень деликатная работа, и та разница, что определяет хорошего хирурга и великого хирурга заключается именно в исходе операции. Как минимум, Вам нужно знать, что хирург, выбранный Вами заслуживает доверия и не только может выполнить операцию, но и может трезво оценить ситуацию и, при необходимости, поменять тактику лечения.
В отличие от радикальной простатэктомии, в которой хирургическим путем удаляется орган целиком, целью лучевой терапии является уничтожение рака простаты непосредственно в месте его распространения. Для этого применяются высокие дозы рентгеновского облучения простаты, сконцентрированные на небольшом участке простаты, пораженной опухолью.
Самым распространенным методом данного вида лечения является дистанционная лучевая терапия. Онкологи-радиологи и техники, используя и МРТ снимки, вычисляют участки локализации опухоли, на которые в дальнейшем будут нацелены рентгеновские лучи.
При использовании 3D конформной радиотерапии для картирования расположения и дальнейшего облучения опухоли применятся специальное программное обеспечение, так что наивысшие дозы облучения доставлялись бы в ткани опухоли наиболее точно в пределах простаты. Вследствие более точного прицеливания этот вид лучевой терапии более эффективен, и более точно направленное облучение снижает риск возникновения осложнений.
Лучевая терапия с модулированной интенсивностью – это следующий шаг в точном планировании дозирования. Исследования указывают на то, что при использовании более высоких доз облучения, результаты лечения в целом лучше. Однако, как вы помните из урока анатомии, приведенного выше, простата расположена вблизи двух важных образований: прямой кишки и мочевого пузыря. Радиационное повреждение каждого из них может привести к проблемам с мочеиспусканием и кишечником, которые, как показывают исследования, со временем только усугубляются, так как эффект радиации в последствии кумулируется. Для того, чтобы избежать подобных проблем радиологи должны балансировать в подборе доз радиации таким образом, чтобы шансы на излечение оставались высоки, а побочный эффект был минимален.
Лучевая терапия с модулированной интенсивностью, как следует из названия, позволяет онкологам регулировать интенсивность доз радиации, воздействующей на ткань простаты, чтобы с более точной доставлять дозы облучения таким образом, что ткани простаты, располагающиеся в зонах прилегающих непосредственно к нижележащим органам. При данной процедуре локальное повреждение тканей уменьшается, что приводит к уменьшению осложнений, сохраняя при этом высокую эффективность лечения.
Независимо от вида радиационной терапии, курс лечения обычно составляет 5 дней в неделю в течение приблизительно 7 – 8 недель и обычно выполняются амбулаторно.
Цель , которая выполняется путем имплантации радиоактивных зерен в простату, такая же, что и у экстракорпоральной радиационной терапии: избавление от опухоли, находящейся в тканях простаты. Разница же между ними заключается в том, что действие осуществляется непосредственно в тканях простаты, тогда как традиционная лучевая терапия воздействует извне тела.
Во время этой процедуры небольшие металлические гранулы, содержащие в себе изотопы радиоактивного иода или палладия, каждая меньше по размерам, чем зернышко риса, вводятся в ткань простаты посредством иглы, которая проникает в нее через кожу позади мошонки. Также как и при 3Д комфорной радиационной терапии, тщательно составляется подробный план, своеобразная карта простаты, согласно которой радиоактивные зерна вводятся в ткань простаты. В течение последующих месяцев радиационные зерна воздействуют на прилежащие ткани, убивая таким образом раковые клетки. К концу года радиоактивный материал распадается, и оставшиеся зерна становятся безвредными.
В сравнении с дистанционной лучевой терапией, применятся не так повсеместно, но постепенно начинает обретать популярность, прежде всего из-за отсутствия необходимости регулярно посещать лечебное заведение.
Разновидностью является с высокой дозой облучения. Позволяет онкологу доставить высокие дозы радиации в какие-либо определенные области простаты, что дает возможность снижения дозы радиации, в зонах, граничащих с соседними органами. Однако окончательно преимущества данного метода до конца не определены. В отличие от обычной , при высокодозной брахитерапии в простату вводятся специальные тонкие полые трубки, в которые вводится радиоактивный иридий, но трубки не рассчитаны на постоянное нахождение в простате, через 2 – 3 дня трубки удаляются. Эта процедура также выполняется амбулаторно и обычно завершается коротким курсом дистанционной лучевой терапии. Из-за относительного неудобства метода, по сравнению со стандартной , метод не нашел пока широкого применения.
Также как хирургические навыки играют не последнюю роль при оперативно лечении, технические навыки и ловкость рук могут быть немаловажны в том, каковы будут результаты лечения. В следствие того, что простата окружена со всех сторон тканями и органами, отклонение при лучевой терапии даже на пару миллиметров может привести к повреждению здоровых тканей. Использование специального программного обеспечения значительно помогает в точном планировании терапии, но, в конце концов, опыт и навыки играют решающую роль. Вам следует искать онколога онколога-радиолога с большим опытом работы с различными методиками, а также способного помочь Вам выбрать подходящий вид лечения.
Хирургия и лучевая терапия остаются основными стандартными методами лечения локализованного рака простаты, но это не значит, что другие менее распространенные методы лечения Вам не подходят.
, также называемая криохирургией или криоаблацией, существует как метод лечения уже давно, но всего лишь несколько лет назад стал применяться чаще. Метод подразумевает введение через промежность специального зонда и обработки простаты аргоновым газом или жидким азотом, буквально приводя к её заморозке и гибели опухолевой ткани. За годы применения метод претерпел несколько усовершенствований для того, чтобы избежать воздействия на соседние органы. Однако также высок процент таких послеоперационных осложнений, как эректильная дисфункция и различные проблемы с мочеиспусканием. А исследования по данному вопросу все ещё малочисленны.
действует по принципу прямо противоположному. Клетки опухоли подвергаются распаду из-за высокой температуры. При зонд, служащий источником , вводится в прямую кишку, воздействуя на пораженный участок. Хотя в США данная методика все ещё считается экспериментальной, в Европе давно и с успехом её применяют.
-терапия
Гормональная терапия – лекарственный метод лечения, направленный на подавление выработки или же блокирование воздействия тестостерона. Как мы расскажем в Главе 6, поскольку известно, что тестостерон служит источником питания для рака простаты, блокирование его применятся как тактика лечения рака простаты для мужчин чья опухоль не излечена местным лечением или рак был диагностирован на более поздних стадиях.
Хотя информации, подтверждающей эффективность гормональной терапии как монотерапии, не очень много, применение гормональной терапии именно как единственного метода лечения при раке становится всё более популярной. Поскольку данная терапия не является инвазивной, то есть вероятность, что она займет промежуточное место между тактикой активного наблюдения и более травматичными методами лечения. Со временем выявляется все больше преимуществ данного вида лечения, и, возможно что вскоре оно будет в числе основных. А пока как вид лечения при локализованном раке простаты как стандартный не используется.
И теперь, когда были рассмотрены все основные недостатки и преимущества всех основных методов лечения рака простаты, как Вам узнать какой же метод походит Вам. Для большинства мужчин решение является результатом клинических и психологических факторов. Мужчина с диагностированным локализованы раком простаты может прожить весьма долго, так что решение, принятое сегодня, будет влиять на все будущее. Тщательный анализ всех методов лечения есть первый важный шаг к выбору метода лечения.
Существует 3 клинических фактора, которые могут определить нужна ли операция, либо нужна лучевая терапия. Самым важным из них является то, насколько распространилась опухоль. Если рак прорастает дальше капсулы простаты или в пограничные зоны железы, хирургия может быть не самым лучшим методом лечения. На самом деле только один этот фактор для большинства хирургов является достаточным, чтобы не делать операцию. Это значит, что хирургу будет необходимо точно знать границы опухоли. А как мы знаем, это не всегда возможно.
С другой стороны опухоль, ограниченная простатой, идеально подходит к лучевой терапии. Потому как онкологу-радиологу проще локализовать и спланировать дозу облучения. Надо помнить, что правильное и аккуратное планирование ключ к успеху процедуры.
Убедитесь, что онколог-радиолог, выбранный Вами, имеет достаточный опыт в выполнении выбранного методе лечения.
Если распространение опухоли не стало определяющим фактором, то общее состояние организма становится следующим определяющим фактором. Простатэктомия, даже лапароскопическая, большое оперативное вмешательство. Заболевания сердца, легких (астма или эмфизема) или проблемы со свертывающей системой могут быть факторами против проведения операции. Удостоверьтесь в том, что доктор ознакомлен со всеми Ваших сопутствующих заболеваниями.
Для лучевой терапии общее состояние здоровья менее важно. Излучение обычно сфокусировано в одной точке и все осложнения чаще связаны повреждение местных тканей.
Третьим важным фактором является возраст. Обычно считалось, что более молодые мужчины лучше переносят операции, а пожилые – лучевую терапию. Сейчас таких взглядов придерживается малая часть докторов. Большинство же обращают внимание на потенциальную продолжительность жизни. Если таковая больше 10 лет, то возможно выполнение операции, если же нет, операция возможно противопоказана и лучевая терапия может быть методом выбора. Частично это связано и с общим состоянием больного, так как у более пожилых мужчин сопутствующих заболеваний встречается больше.
Многие врачи при возрасте пациента больше 75 лет порекомендуют своему больному воздержаться от операции в пользу лучевой терапии.
Важно помнить, что решение о выборе метода лечения не принимается в абсолютной пустоте. Большое множество аспектов определяет как Вы будете вести себя и как себя будут вести Ваши близкие. Окончательное решение тяжело более даже не в клиническом, а в психологическом аспекте. Первое что нужно учесть, это Ваше отношение к своему заболеванию. Хотя все мужчины хотят избавиться от опухоли, перед ними встает выбор – отрезать её или уничтожить её клетки при помощи радиации. Ваша точка зрения может играть не последнюю роль в выборе метода лечения. Хотя с другой рак простаты может быть не таким агрессивным и возможно применима тактика вооруженного ожидания.
Второе, что нужно принят во внимание – потенциальные осложнения лечения (Для некоторых мужчин именно это становится самым важным). При операции возможно развитии эректильной дисфункции, а при лучевой терапии проблемы со стороны мочевого пузыря и кишечника. Только Вы можете знать какого именно последствия Вы бы хотели избежать.
Помните: Если до лечения у Вас уже были проблемы с , то самое большее на что можно рассчитывать после лечения, это исходное состояние.
В конце, после всех Ваших исследований, касательно методов лечения, поиска врачей и больниц решение должно прийти к Вам само: в глубине своей души Вы должны знать, что выбор верен. Оно может не походить для Вашего брата или друга, оно может показаться неправильным для многих с кем Вы говорили о методах лечения, но самое главное – Вы должны знать, что Ваш выбор Вам подходит и Вы на пути к жизни без рака.